Гемангиомы, опухоли позвоночника ( малоинвазивная хирургия (чрезкожно-пункционная кифо-вертебропластика)

43

Гемангиома — доброкачественное сосудистое  новообразованиям дизонтогенетического происхождения.

Актуальность:

  • Позвоночник является излюбленной локализацией костных гемангиом;
  • Частота встречаемости  по отношению к костным сосудистым опухолям составляет 60-66,7%;
  • До 20% гемангиом локализуются в костях черепа;
  • Наиболее часто в позвоночнике поражается грудной отдел (76%), преимущественно Th5 позвонок, Th8, Th11;
  • На втором месте по частоте поражения — поясничный отдел позвоночника с преимущественной локализацией L1-L2;
  • Шейный и крестцовый отделы поражаются редко (около 1% случаев);
  • На втором месте по частоте поражения — поясничный отдел позвоночника с преимущественной локализацией L1-L2;
  • Шейный и крестцовый отделы поражаются редко (около 1% случаев).

Классификация:

 Микроскопически выделяют 4 типа гемангиом:

  1. Капиллярная гемангиома — состоит из большого количества тонкостенных капилляров, переплетающихся между собой и расположенных в несколько слоев.
  2. Кавернозная форма гемангиом — ткань ангиомы представляет собой множество тонкостенных полостей выстланных эндотелием различной величины, разделённых тонкостенными перегородками из соединительной ткани и сообщающихся между собой.
  3. Рацематозная форма гемангиом — характеризуется наличием конгломерата сосудов артериального или венозного типа.
  4. Смешанная форма гемангиом — в образовании опухоли принимают участие капилляры, крупные сосуды, кавернозные полости. Это наиболее часто встречаемая форма.

 

Клиническая картина:

     Наиболее частый симптом — это выраженная локализованная боль при пальпации и перкуссии паравертебральной области и остистого отростка поражённого позвонка — симптом остистого отростка. Боль имеет ноющий характер, сочетается с чувством тугоподвижности, не усиливается при переходе из состояния покоя к движению, при переразгибании позвоночника, при однонаправленном разгибании и ротации туловища. В некоторых случаях боль носит отражённый характер и может симулировать заболевания внутренних органов.

Признаки агрессивности гемангиом:

  • Локализация в грудном отделе позвоночника,
  • Тотальное поражение тела позвонка,
  • Локализация и распространение процесса на корень дужки,
  • Неравномерная трабекулярная структура,
  • Наличие паравертебрального компонента опухоли.

При наличии нескольких из этих признаков, гемангиому следует рассматривать как агрессивную, при наличии одного из признаков — агрессивность гемангиомы является сомнительной.

  • По данным разных исследователей от 4% до 23% случаев отмечался агрессивный рост гемангиом, сопровождающийся развитием неврологической симптоматики, за счёт сдавления корешков (54%) и спинного мозга (45%) мягкотканевым компонентом;
  • Компрессия спинного мозга, может развиться при патологическом переломе тела поражённого позвонка с образованием острой субдуральной гематомы. Кроме патологических переломов при гемангиомах, также отмечены случаи спонтанного рассасывания костей.

Методы диагностики:

  • МРТ
  • КТ
  • Селективная ангиография
  • Обзорная рентгенография
  • Сцинтиграфия (радионуклеидное исследование)
  • Наиболее информативными исследованиями являются: МРТ и КТ

Принципы лечения гемангиом позвоночника:

Ранее в комплекс лечебных мероприятий при гемангиомах тел позвонков включались методы:

  •  Лучевой терапия
  • Алкоголизация
  • Трансвазальная эмболизация
  • Прямые хирургические вмешательства

Наиболее современным методом лечения гемангиом тел позвонков  является  метод чрезкожно-пункционной вертебропластики. Выполняется с целью укрепления поврежденного тела позвонка путем ввода в него различных видов костного цемента.

Метод разработан в 80-х годах 20 века французским нейрохирургом P. Galibert и нейрорадиологом H. Deramond и впервые был выполнен в 1984 году.

Лечебный эффект метода заключается в наличии следующих факторов:

  • Термический фактор — является следствием экзотермической реакции полимеризации полимера;
  • Химический фактор — обусловлен цитотоксическим действием костного цемента;
  • Ишемический фактор — обусловлен нарушением кровоснабжения гемангиом и новообразований;
  • Механический фактор- является одной из причин, обусловливающей уменьшение боли, в следствии стабилизации и укрепления тела позвонка.

Благодаря указанным факторам вертебропластику можно использовать и как симптоматическое лечение для уменьшения болей, обусловленных гемангиомами или опухолевыми метастазами позвоночника.

Осложнения:

—Осложнения пункционной вертебропластики по данным разных авторов составляют от 0,5% до 3%,

—Осложнения при проведении пункционной вертебропластики классифицируют как: системные и локальные:

К системным осложнениям относят:

  • эмболию крупных сосудов (легочную эмболию, эмболию сосудов мозга, сердца)
  • системные нарушения в результате токсического действия костного цемента
  • транзиторная лихорадка

К локальным осложнениям относят:

  • утечки костного цемента в сосудистые сплетения (эпидуральное, паравертебральное, интрафораминальное), утечку цемента в нижнюю полую вену и внесосудистые утечки цемента (в паравертебральные ткани, эпидуральное пространство, утечка по ходу канала пункционной иглы);
  •  кровотечения;
  •  переломы ребер, поперечных отростков позвонков;
  •  транзиторная мышечная боль.

Показания к вертебропластике:

  • Тотальные и субтотальные (1/3 тела) гемангиомы тела позвонка.
  • Гемангиомы тела позвонка приведшие к развитию патологического перелома и деформации тела позвонка.
  • Гемангиомы тела позвонка сопровождающиеся выраженным болевым синдромом и его прогрессированием
  • Малоэффективность консервативного лечения
  • Наличие диффузного остеопороза
  • Множественная локализация
  • Наличие первичной опухоли тела позвонка и метастазировании
  • Увеличение размеров при динамическом наблюдении

  Относительными показаниями к проведению вертебропластики при гемангиомах позвоночника являются:

—Гемангиомы тела позвонка (не превышающие 1/6 тела позвонка) локализованные в грудном отделе позвоночника.

Противопоказания:

Противопоказания к вертебропластике согласно стандартам принятым American College of Radiology в 2001 г. подразделяются на абсолютные и относительные:

  Абсолютные противопоказания к вертебропластике:

  • Тяжёлые психические нарушения.
  • Тяжёлое соматическое состояние.
  • Некоррегируемая коагулопатия или геморрагический диатез.
  • Непереносимость любого из компонентов костного цемента.
  • Остеомиелит позвоночника.
  • Наличие опухоли спинного мозга на уровне локализации гемангиомы

Относительные противопоказания к вертебропластике:

  • Крайне низкий уровень двигательной активности («лежачие» пациенты)
  • Компрессия тела позвонка более чем на 90% его высоты (vertebra plana)
  • Невозможность находиться в горизонтальном положении на животе или на боку

Доступы при вертебропластике:

Существует несколько доступов к поражённым позвонкам:

  • Транспедикулярный,
  •  Парапедикулярный (транскостовертебральный)
  • Заднебоковой
  • Переднебоковой
  • Трансоральный (для доступа к шейным позвонкам)

Классический доступ для большинства подобных процедур на поясничном и грудном уровне — транспедикулярный, реже используется заднебоковой доступ.

Описание методики:

—Вертебропластика выполняется под местной анестезией и незначительной седацией,

—Пациента размещают на животе,

—При транспедикулярном доступе троакар устанавливают на 2 см. латеральнее остистого отростка поражённого позвонка, придав ему наклон в сагиттальной плоскости до 15 градусов и вводят до кортикальной пластинки ножки тела позвонка. Под флюроскопическим или ЭОП-контролем производят коррекцию положения иглы. Выполняется перфорация замыкательной пластинки, и вводят иглу до границы передней и средней третей тела позвонка (2/3 расстояния от задней стенки и 1/3 от передней стенки тела позвонка).

Введение костного цемента является заключительным этапом. После смешивания компонентов цемента, через троакар, производят его введение с использованием инъекционных шприцев или инжекторных.

Введение цемента, как правило, производят на 2-3 минуте после начала смешивания компонентов, в т. н. рабочую фазу, когда вязкость/текучесть цемента позволяет использовать инжекторные системы. Через 10-12 минут после введения троакар вращательным движением удаляют.

Преимущества методики:

  • Минимальная травматичность
  • Местная анестезия
  • Регресс болевого синдрома до 90%
  • Минимальный процент рецидивирования опухоли
  • Укрепление/ восстановлене пораженного позвонка
  • Доступность для пациентов любого возраста, с любым соматическим состоянием
  • Ранняя активизация пациента (через 2 часа)
  • Быстрое восстановление трудоспособности пациента
  • Сокращение послеоперационного периода

Научная новизна:

— Расширены показания к применению чрезкожно-пункционной вертебропластики. Возможно применение при остеопаретических переломах, наличии первичной опухоли тела позвонка и метастаза

— Возможность применения метода при снижении высоты тела пораженного позвонка более 40%  высоты (до 65% ) в результате остеопаретических и компрессионных переломов

— Возможность применение чрезкожной вертебропластики при локализации поражения на уровне Th 2, Th3

— Впервые примененение двусторонней вертебропалстики при поражении (гемангиома, опухоль) дужек позвонка

Материалы и методы:

    На базе Центра травматологии и ортопедии ГКБ №11 нами была проведена чрезкожно-пункционная вертебропластика транспедикулярным доступом у  68 пациентов с диагнозом — Гемангиома тела позвонка различной локализации. Основные жалобы были на интенсивные боли в месте локализации, усиливающиеся при пальпации над остистым отростком и паравертебрально, при нагрузке и вертикальном положении. Большинство больных с локализацией гемангиом в верхнем грудногм отделе жаловались на головные боли и нарушение сна. Для уточнения диагноза проведено КТ и МРТ.

—В 66,2% (45 человек) гемангиомы располагались в грудном отделе позвоночника, из них в 10,3% случаев (6 человек) наблюдалась локализация гемангиом на уровне Th2, Th3;

—В 33,8% (23 человек) гемангиомы  локализовались  в поясничном отделе позвоночника;

—В 72% (49 человек) отмечалась множественная локаллизация гемангиом;

—В 28% (19 человек) отмечалась единичная локализация гемангиом;

—У 63,2% пациентов отмечалась кавернозная форма гемангиом, у оставшихся 36,8% — смешання форма;

—У 61,2% пациентов отмечалась кавернозная форма гемангиом, у оставшихся 35,9% —  смешання форма,  в 2,9% — капилярная и

рацематозная форма;

—У 13,2% пациентов (9 человек) отмечалось поражение тела с переходом на корень дужек позвонка;

—У 16,1% отмечалось снижение высоты тела позвонка более 40%;

Полученные результаты:

—В результате проведенной чрезкожно-пункционной вертебропластики транспедикулярным доступом  у 95,6% больных (65 человек) отмечался регресс локального болевого синдрома, нормализация сна и уменьшение головных болей в ранние сроки после операции,

—У 2,9% (2 человека) наблюдалось повышение температуры  до 38 °от 5 до 12 часов,

—Тромбоэмболия сосудов не наблюдалась,

—Вытекание костного цемента в спиномозговой канал наблюдалось у одного больного (1,5%),

—Аллергическая реакция на введенный костный цемент не наблюдалась,

—В позднем послеоперационном периоде отмечались рецидивы у 2-х пациентов (2,9%), где была проведена повторная вертебропластика со стабильным положительным результатом.

Выводы:

—Чрезкожно-пункционная вертебропластика транспедикулярным доступом является наиболее эффективным методом лечения гемангиом грудного и поясничного отделов позвоночника.

—При использовании данной методики нами был достигнут положительный результат в 95,6% случаев.

—Не существует возрастных ограничений для проведения данной операции.

—Самым достоверным методом диагностики является сочетание КТ и МРТ.

—При любой локализации гемангиомы, операция проводится под местной анестезией.

—Короткий послеоперационный период от 2 до 4 часов и быстрое возвращение к труду.

—Данная методика является самой эффективной при профилактике компрессионных переломов позвоночника и их последствий.

Далее вы увидите фото чрезкожно-пункционной вертебропластики при гемангиоме и опухоли позвоночника:

242531293036353433424139404445

Лечебные программы